Денсаулық сақтандыру: Ресей Федерациясындағы медициналық сақтандырудың мәні, мақсаты және түрлері

2024 Автор: Howard Calhoun | [email protected]. Соңғы өзгертілген: 2023-12-17 10:33

Демографиялық жағдай, бюджет шығыстары саласындағы мемлекеттік басымдықтардың өзгеруі денсаулық сақтауды қаржыландырудың жеке көздері рөлінің артуына әкелді. Медициналық сақтандыру қарқынды дамып жатқан барлық елдерде тұтынушылардың өмірі мен денсаулығын қорғауға арналған жеке өнімдер пайда болады. Ресей де ерекшелік емес. Ресей Федерациясындағы медициналық сақтандырудың негізгі түрлерін қарастырайық.

Эссенция

«Сақтандыру медицинасы» және «денсаулық сақтандыру» терминдерін ажырата білу керек. Бірінші жағдайда біз денсаулық сақтау саласын қаржыландыру әдісі туралы, ал екіншісінде қызмет түрі туралы айтып отырмыз. Медициналық сақтандырудың сипаты мен түрлерін толығырақ қарастырайық.

Бұл термин денсаулық сақтау саласындағы халықты әлеуметтік қорғау нысанын білдіреді. Оның мақсаты – сақтандыру жағдайы болған жағдайда азаматтарды қамтамасыз етужинақталған ақша есебінен медициналық көмек алу және профилактикалық шараларды қаржыландыру мүмкіндігі. Медициналық сақтандыру түрлері халықты міндетті және ерікті қорғау болып табылады.

Бұл процестің мәні денсаулықты (уақытша немесе тұрақты) жоғалтуға байланысты тәуекелдерді беру және оны қалпына келтіруге байланысты шығындарды өтеу болып табылады. Сақтандырушымен мәміле шартпен ресімделеді. Объектісі – сақтандырылған адамның медициналық мекемеге медициналық көмек алу үшін жүгінуіне байланысты шеккен шығындарды алу тәуекелі. Жарна сомасы сақтандыру жағдайының ықтималдылығына, клиенттің денсаулық жағдайына, оның жасына және басқа да факторларға байланысты есептеледі. Субъектілері: азаматтар, сақтанушылар, медициналық ұйым.

Сақтандыру медицинасының қызмет ету принциптері заңнамалық деңгейде бекітілген:

• ресейліктердің міндетті медициналық сақтандыру бағдарламаларына (МСҚ) қатысуы;
• міндетті медициналық сақтандыру шеңберінде халыққа көмек көрсетудің көлемі мен шарттары;
• ұсынылатын тегін қызметтердің саны;
• Молдавия Республикасы азаматтарының CHI бағдарламасынан асатын қызметтерді қамтитын ерікті сақтандыруға (VHI) қатысуы;
• VHI және CHI комбинациясы.

Мәселенің заңды жағы

Азаматтардың денсаулық сақтау саласындағы құқықтары бапта бекітілген. Ресей Федерациясының Конституциясының 41-бабы және «Ресей Федерациясындағы медициналық сақтандыру туралы» заң. Бұл ережелерде барлық азаматтардың медициналық көмекке құқығы бар екендігі көрсетілген. Мемлекеттік және муниципалдық мекемелерде ол тегін, яғни бюджет есебінен,сақтандыру сыйлықақылары және басқа да кірістер. Ресей Федерациясының аумағында тұратын резиденттер мен резидент еместер CHI қолданылады. Яғни, денсаулық сақтау адамдардың материалдық мүмкіндіктеріне қарамастан денсаулық деңгейін сақтау қажеттілігін қанағаттандыруы керек.

Денсаулық сақтандыру: түрлері, айырмашылықтары

Ресей Федерациясының аумағында сіз міндетті, ерікті және халықаралық медициналық сақтандыру полисін бере аласыз. Үш түрі де көрсетілетін қызметтердің құны, сапасы және саны бойынша ерекшеленеді. CHI саясаты Ресей Федерациясының аумағында тұратын барлық адамдар үшін міндетті болып табылады. Онсыз тек жедел медициналық көмек тегін көрсетіледі. Егер сақтандырушы қызметтердің көлемін көбірек мөлшерде немесе жақсырақ сапада алғысы келсе, онда ол VHI полисін алады. Ресей Федерациясының аумағынан тыс сапарға шығатын туристер халықаралық сақтандырудан өтуі керек.

CMI

Мүгедектік тәуекелі адамның бақылауынан тыс, бірақ айтарлықтай шығындарға әкелетін тәуекелдерді білдіреді. Олар жеке азаматтарға ғана емес, жалпы қоғамға қатысты. Ол барлық мүшелердің денсаулығын сақтауға мүдделі.

Міндетті медициналық сақтандыру – әлеуметтік сақтандырудың бір түрі. Ол барлық адамдарға бірдей ауру кезінде қорғануға кепілдік береді. Міндетті медициналық сақтандыру – жынысына, жасына және әлеуметтік жағдайына қарамастан барлық азаматтарға медициналық көмек алуда тең мүмкіндіктерді қамтамасыз ететін мүлікті қорғау түрі. Ол қорлар жүйесі арқылы жүзеге асырылады (Федералдық,аумақтық) және мамандандырылған ұйымдар. Соңғысы коммерциялық емес негізде MHI операцияларын жүзеге асырады. Сақтандырушылар – азаматтарға қызмет көрсететін қорлар мен мекемелер арасындағы делдал. Бүкіл жүйені ұйымдастыру және бақылау Ресей Федерациясының заңнамасына сәйкес жұмыс істейтін қорлар - коммерциялық емес мекемелер арқылы жүзеге асырылады.

CHI сақтандыру сыйлықақылары (бірыңғай салықтан 3,6% көлеміндегі шегерімдер), бюджет қаражаты есебінен қаржыландырылады. Бұл жүйеде жұмыс берушілер сақтандырушы ретінде әрекет етеді, олар қызметкерлердің, жеке кәсіпкерлердің және барлық деңгейдегі мемлекеттік органдардың пайдасына шарттар жасасуы тиіс.

CMI саясаты

Бұл құжат Ресей Федерациясы азаматының бағдарлама бойынша тегін медициналық көмек алу құқығын куәландырады. Онда полистің иесі туралы ақпарат, сақтандыру компаниясымен жасалған шарттың нөмірі, белгілі бір емханаға тіркелгені туралы белгі бар.

Сіз CHI тізіліміне енгізілген кез келген сақтандыру компаниясында полисті бере аласыз. Ол Ресей Федерациясының барлық аумағында жұмыс істейді. Аты-жөні, тұрғылықты жері, құжат деректері өзгерген немесе қателіктер болған жағдайда полис бір ай ішінде қайта ресімделуі керек. Сақтандыру компаниясына полистің жоғалғаны туралы жазбаша хабарлау керек, содан кейін ауыстыру процедурасын жалғастыру керек.

Қызметтік бағдарламалар

Кепілдендірілген көмек алудың көлемі мен шарттары арнайы құжатпен бекітіледі. Негізгі бағдарламаны Денсаулық сақтау министрлігі әзірлеп, үкімет бекітеді. Оғаннегізінде аумақтық бағдарламалар әзірленеді. Олар медициналық сақтандырудың негізгі түрлері, көрсетілетін қызметтердің саны мен сапасы, тарифтік құрылымы, көмекке ақы төлеу әдістері көрсетіледі. Сақтандырылған адамдардың CHI алуға құқықтары Ресей Федерациясының барлық аумағында бірдей.

Базалық бағдарлама келесі аурулармен ауыратын адамдарға алғашқы санитарлық, профилактикалық, мамандандырылған медициналық көмек көрсетеді:

• инфекциялық, паразиттік (венерологиялық аурулардан, туберкулезден және ЖИТС-тен басқа);
• рак, тері, эндокриндік жүйе аурулары;
• тамақтанбау, жүйке, несеп-жыныс жүйесінің жұмысы;
• қан айналым жүйесінің аурулары;
• көз, құлақ және тыныс алу жолдарының аурулары;
• жарақаттар;
• тірек-қимыл аппаратының аурулары;
• ересектердегі туа біткен ауытқулар;
• иммундық жүйенің бұзылуы;
• хромосомалық ауытқулар;
• жүктілік, босану және түсік.

Аумақтық бағдарлама мыналарды қамтиды:

• бюджеттік қаражат және аумақтық міндетті медициналық сақтандыру қорының қаражаты есебінен азаматтарға көрсетілетін аурулар мен көмек түрлерінің тізбесі;
• халықтың жекелеген санаттарына медициналық көмек көрсету тәртібі;
• өмірлік маңызы бар дәрілік заттар мен медициналық бұйымдардың тізімдері, оларсыз медициналық көмек көрсету мүмкін емес;
• рецепт бойынша тегін немесе 50% жеңілдікпен берілетін дәрілер тізімі;
• қатысатын ұйымдар тізімібағдарламаны жүзеге асыруда.

Аумақтық бағдарламаға қатысатын медициналық ұйымдар ақылы қызметтерді көрсете алады:

1. Бағдарлама ұсынған шарттардан өзгеше шарттарда, соның ішінде клиенттің өтініші бойынша:

• стационарлық емдеу үшін жеке дәрігерлік бақылау пунктін құру;
• маңызды емес препараттарды қолдану.

2. Қызметтер анонимді түрде көрсетіледі.

3. CHI саясаты жоқ резидент еместер, азаматтығы жоқ адамдар.

4. Сақтандырылған адам төтенше жағдайларды қоспағанда, мамандандырылған көмекке өз бетінше жүгінген кезде.

Ақылы қызметтер CHI кепілдік берілген көлемдерінен асып түседі. Шартта тегін көрсетілетін медициналық көмектің түрлері мен көлемі белгіленген. Шарт жасасудан бас тарту мемлекеттік бағдарлама бойынша көрсетілетін қызметтердің сапасын немесе санын төмендетуге себеп болмауы керек.

Ерікті медициналық сақтандыру

Бекітілген минимумнан асатын медициналық қызметтерді алу үшін сізге VHI полисін беру қажет. Клиент пен сақтандыру компаниясы арасында шарт жасалады, оған сәйкес сақтандырушы төленген сыйлықақыға айырбас ретінде ауруды немесе жарақатты емдеу шығындарын қаржыландыруға міндеттенеді.

Төлемдер нысанына қарай ерікті медициналық сақтандырудың келесі түрлері бөлінеді: бастапқы және қосымша. Бірінші жағдайда біз емдеу шығындарын төлеу туралы айтып отырмыз (яғни, сақтандырушының қолындағы ақша).алмаймын). Сонымен қатар, сақтандыру CHI-ге кірмейтін процедураларды (эксперименттік емдеу, стоматологиялық және протездеу қызметтері, қатерлі ісіктерді емдеу және т.

VHI жеке немесе ұжымдық түрде орындалуы мүмкін. Екінші нұсқа бүкіл әлемде танымал. Бұл жағдайда сақтанушы кәсіпорын (жұмыс беруші), ал сақтандырылған тұлға оның қызметкерлері болып табылады. Келісімге сәйкес азаматтар белгілі бір жағдайлар туындаған кезде медициналық көмек ала алады. Ресей Федерациясында медициналық сақтандырудың бұл түрлері ерікті негізде жұмыс істейді. Яғни, саясат клиенттің өтініші бойынша сатып алынады және міндетті түрде емес.

Төлемдер

VHI тарифтік мөлшерлемелері медициналық статистикаға, негізгі демографиялық көрсеткіштерге (өмір сүру ұзақтығы, өлім-жітім), аурушаңдық пен ауруханаға жатқызу көрсеткіштеріне негізделеді. Төлем келісім-шарттың мерзіміне байланысты. Жылдық полис үшін тарифтер сақтандырылған адамның белгілі бір жас тобына жататындығына қарай есептеледі. Төлемдер ағымдағы жарналар есебінен жүзеге асырылады. Ұзақ мерзімді келісім-шарттардағы тарифтер тек жасты ғана емес, сонымен бірге шарттың әрекет ету кезеңінде демографиялық факторларды, сырқаттанушылық статистикасын ескереді. Жарналар ағымдағы төлемдерді қаржыландырады және болашақ төлемдер үшін резервтер құрады.

Тарифтер

Денсаулық сақтандыру, мақсаты, түрлері болдыбұрын қарастырылған, мүгедектік жағдайында адамдардың мүліктік мүдделерін қорғауға бағытталған. Бірақ VHI жеке денсаулық сипаттамалары орташа сипаттамалардан ерекшеленетін және аурудың басталу ықтималдығы жоғары адамдарға ұшырайды.

Мұндай саясаттар үшін тарифтер өте сараланған. Олар медициналық тексеру нәтижелеріне байланысты келесі топтарға бөлінеді:

• 1-топ – ауыртпалықсыз тұқым қуалаушылығы жоқ іс жүзінде сау адамдар. Балалар, суық тию, аппендицит, грыжа бар; жаман әдеттерсіз; қауіпті өндірістерде жұмыс істемейді.
• 2-топ – қант диабеті, жүрек-қан тамырлары, бүйрек және өт тастары, психикалық аурулары бар тұқым қуалаушылықпен асқынған аурудың даму қаупі жоғары адамдар. Анамнезінде бас сүйек-ми жарақаты бар; жаман әдеттер бар; зиянды өндірістік жағдайлармен жұмыс.
• 3-топ - созылмалы аурулары бар еңбекке қабілетті адамдар; алкогольдік сусындарды теріс пайдалану, транквилизаторларды қабылдау; неврозбен, гипертониямен, стенокардиясыз коронарлық артерия ауруымен ауырады.

Тарифтік мөлшерлемелер барлық осы көрсеткіштер бойынша сараланады және әр бағыт үшін жеке есептеледі.

Құқықтарды бұзу

Медициналық сақтандырудың барлық қарастырылған түрлері бірдей принциптерде жұмыс істейді. Аталған фактілердің бірі анықталса, азаматтардың сапалы медициналық көмек алу құқығы бұзылған болып саналады:

• заңсызмедициналық қызметкерлердің мемлекеттік бағдарламада көзделген көлемде көмек көрсету үшін қаражат жинауы;
• көмек көрсету, жолдама беру, дәрі-дәрмекке рецепт жазу үшін медициналық мекемелердің кассасына заңсыз ақша жинау;
• бағдарламалармен бекітілген тізбедегі дәрілер мен медициналық бұйымдарды пациенттер есебінен сатып алу;
• медициналық көмек көрсету шарттарын сақтамау;
• міндетті медициналық сақтандыру бойынша көмек көрсетуден бас тарту.

Белгілі бір аймақта медициналық сақтандырудың қандай түрлері бар екендігі туралы толық ақпаратты компаниядан, CHI аумақтық қорынан, денсаулық сақтау комитетінен алуға болады.

Халықаралық тәжірибе

Денсаулық сақтау қызметтерінің қолжетімділігі кез келген елде басты мәселе болып табылады. Медициналық сақтандырудың басым түрлері көп жағдайда тарихи дәстүрлерге байланысты. АҚШ-та медициналық сақтандырудың барлық түрлері ерікті жарналар есебінен қаржыландырылады. Көптеген елдерде мемлекеттік қаржыландыру бағдарламасы жоқ. Олар үшін VHI абсолютті қажеттілік болып табылады. Мемлекеттік бағдарламаларға қарттар мен кедейлер қатысады. Бірақ барлық жұмыс істейтін адамдар үшін жұмыс берушілер VMI саясатын төлейді. Ұлыбританияда Ұлттық денсаулық сақтау қызметі бар. VHI саясаты клиенттердің жоспардан тыс хирургиялық емге ақы төлей алатындай немесе медициналық қызметтердің сапасын арттыратындай етіп жасалған. Кейбір елдерде қайталама нарықта тұрақты полиспен қамтылмаған қосымша төлемдерге бағытталған азаматтарды медициналық сақтандыру түрлері әзірленуде. Еуропадағы бағдарламалармемлекеттік қолдау. Бірақ қаржыландырудың ең маңызды көзі - міндетті сақтандыру полистері.