Денсаулық сақтандыру - бұл не? Медициналық сақтандыру қоры

2025 Автор: Howard Calhoun | [email protected]. Соңғы өзгертілген: 2025-01-24 13:20

Сапалы медициналық көмек көрсету азаматтарды әлеуметтік қорғау жүйесінің маңызды және ажырамас бөлігі болып табылады. Азамат қай жерде болса да, материалдық жағдайына қарамастан, күтпеген жағдай туындаған жағдайда лайықты медициналық көмек ала алады.

Медициналық сақтандыру саласының дамуы

Сақтандыру нарығы экономикалық жүйенің құрамдас бөлігі болып табылады және нарықтық қатынастардың дамуы ішкі сақтандыру нарығын халықаралық талаптар мен стандарттарға сәйкес қалыптастыруды талап етеді. Азаматтарды әлеуметтік қорғау ішінара немесе таңдаулы бола алмайды, сондықтан оны тұрақты қамтамасыз ету биліктен оның барлық құрамдастарын орындауды талап етеді.

Ерікті медициналық сақтандыру да ерекшелік емес. Өйткені бүгінде әрбір азамат үшін бұл жеткілікті деңгейде тиісті медициналық көмек алудың бірден-бір жолы. Медициналық сақтандыру саласының дамуы қазіргі уақытта бірқатар себептермен шектеліп отыролардың негізгілері денсаулық сақтау саласын мемлекеттік қаржыландырудың азаюы, ескірген материалдық база, дәрі-дәрмектің тапшылығы, елдің демографиялық дамуы мен азаматтардың аурушаңдық деңгейінің көрсеткіштері және т.б. Бүгінгі күні медициналық сақтандыру саласында қосымша зерттеуді қажет ететін көптеген қарама-қайшылықтар мен мәселелер бар.

Сақтандыру негіздемесі

Ресейдегі денсаулық сақтауды қаржылық қолдау деңгейі толығымен жеткіліксіз, бұл азаматтардың өмірі мен емдеу сапасына әсер етеді. Дәрігерлердің төмен жалақысы және тегін медициналық көмектің жарияланған конституциялық кепілдіктері, өкінішке орай, қажетті медициналық қызметтерді көрсетуді ынталандырмайды. Сондықтан бүгінде медицина саласы өзін-өзі қамтамасыз етуге негізделген, ол қайырымдылық жарналардан және заңдармен күтпеген төлемдерден көрінеді. Осылайша, Ресейде медицинаға жұмсалған жалпы шығындар құрылымындағы мемлекеттік шығыстардың үлесі небәрі 56% шамасында болса, ЕО-ға мүше елдерде бұл шамамен 76% құрайды. Ресейдегі қаржыландырудың едәуір бөлігі (шамамен 40%) халықтың қалтасынан шыққан шығындардан, ал қалғаны (шамамен 4%) ерікті медициналық сақтандыру және қайырымдылық көмек есебінен келеді.

Денсаулық сақтандыру – жеке сақтандыру саласы. Ол 2 негізгі нысанда жүзеге асырылады: ерікті және міндетті. Ережеге сәйкес ерікті сақтандырудың келесі түрлері бар: медициналық сақтандыру (үздіксіз медициналық сақтандыру), медициналық шығындарды сақтандыру және сақтандыруденсаулық. Медициналық сақтандыру заңы қатаң реттеледі.

Денсаулық сақтау саласын мемлекеттік қаржыландыруды ұлғайту мемлекеттегі күрделі экономикалық жағдайға байланысты проблемалы екенін ескере отырып, бұл салаға ақша тартудың басқа жолдарын іздеу қажет. Міндетті нысан болмаған жағдайда, ерікті медициналық сақтандыру көптеген мәселелерді шеше алады.

Сақтандыру нарығын талдау

Денсаулық сақтандыру әлеуметтік бағыт болып табылады, сондықтан халық арасында сақтандырудың бұл түріне сұраныс жыл сайын артып келеді. VHI келісімдері бойынша төлемдер деңгейі өсті, оның факторларының бірі реттелетін сақтандыру жағдайлары санының жыл сайынғы өсуі болып табылады.

Сақтандыру нарығын талдау VHI көптеген сақтандыру көшбасшылары үшін тиімсіз деп айтуға негіз береді. Сақтандырудың кәсіпкерлік қызмет түрі ретіндегі ерекшелігі сақтандыру компаниясының сақтандырудың белгілі бір түрінен кірісі неғұрлым көп болса, сақтандыру төлемдерінің сәйкес өсу ықтималдығы соғұрлым жоғары болуымен байланысты, өйткені сақтандыру міндеттемелері табысқа пропорционалды өседі.

2013 жылы үздіксіз медициналық сақтандыру бойынша таза сақтандыру төлемдерінің 2011 жылмен салыстырғанда 34,2%-ға өсуі байқалды. Ауру үшін таза медициналық сақтандыру сыйлықақылары да екі есеге жуық өседі. Бірақ тұтастай алғанда сақтандыру сыйлықақыларының төлемдерден асып кетуі байқалады, бұл сақтандыру компанияларының қызметіндегі оң сәт.компаниялар.

Денсаулық сапасының нашарлауы, халықтың қартаюы, клиенттердің талапшылдығы, андеррайтингтің жетілмегендігі салдарынан медициналық көмекке жүгінетін клиенттер санының артуы саланың рентабельді еместігінің себептерінің қатарында. қызметтер, экономикалық негізсіз тарифтерді пайдалану, шығындарды өтеу бойынша жұмыстың нашар ұйымдастырылуы, мемлекеттік емдеу-профилактикалық мекемелердің клиентке төмен бағдарлануы, бизнесті жүргізуге жұмсалған шығындардың, оның ішінде сақтандыру делдалдарының – ВХИ қызметтерін сатушылардың комиссиялық сыйақыларының көтерілуі.

Ерікті сақтандыру

Бүгінгі таңда Ресейде ерікті медициналық сақтандыру саласында белгілі бір құрылым қалыптасты. Ішкі VHI нарығының құрылымына мемлекеттік сақтандыруды қадағалау органдары, мемлекеттік емес сақтандыру қауымдастығы, сақтандыру компаниялары, сақтандыру делдалдары, медициналық мекемелер, көмек көрсету қызметтері және тұтынушылар кіреді.

Зерттеу нәтижелері бойынша ерікті медициналық сақтандырудың дамуына айтарлықтай қарсылық салықтық жеңілдіктердің жоқтығы болып табылады, өйткені сақтандыру төлемдерінің 41%-ын құрайтын компаниялар оларды салықтан кейін таза пайдасынан төлейді. Салық жеңілдіктерінің болмауына байланысты бұл жағдай медициналық қызмет көрсету секторын көлеңкеден шығару процесін айтарлықтай баяулатады.

Ерікті медициналық сақтандыру бойынша шығындарды әкімшілік және жалпы өндірістік шығындарға жатқызу кезінде, қосарлы мақсаттағы шығыстар,қызметтерді көрсетуге байланысты шығындар, сондай-ақ есепті салық кезеңі үшін мұндай шығындардың сандық сомасын анықтауға байланысты проблемаларды шешкеннен кейін медициналық қызметтердің сапасын арттыруға болады, бұл медициналық қызметтерді көрсетуге жақсы серпін береді. -медициналық қызмет көрсету саласында көлеңке түсіру және жергілікті және мемлекеттік бюджетке түсімдерді арттыру.

Сақтандыру азаматтарды әлеуметтік қорғау элементі ретінде

Медициналық сақтандыруды жүргізу тәжірибесі субъектілер үшін экономикалық ынталандырудың жоқтығы туралы қорытынды жасауға мүмкіндік береді: сақтандырушылар үшін – денсаулығын жақсарту; медициналық мекеме үшін – қажетті медициналық қызметтерді көрсету. Сондықтан медициналық сақтандыру бағдарламасын енгізу арқылы субъектілерді ынталандыру тетігін қолдану қажет. Бұл сақтанушыларды денсаулығының сапалық сипаттамаларын жақсартуға және арттыруға, оның нашарлауына жол бермеуге және олардың физикалық жағдайына қажетті қауіп төндірмеуге ынталандырады.

Денсаулық сақтандыру – пациенттердің медициналық көмекке жұмсалған шығындарын өтеуді қамтамасыз ететін азаматтарды әлеуметтік қорғау жүйесінің элементі. Өз кезегінде, ерікті медициналық сақтандыру міндетті сақтандыруға қосымша болып табылады және медициналық қызметтерге ақы төлеуге кепілдік береді. Даулы мәселелер жалақы қорына жүктемені арттыру, медициналық сақтандыру қорларын басқару, сақтандыру функцияларын қайталау және т.б. проблемаларға қатысты.

ТМД-дағы сақтандыру

Ол әлеуметтік қорғау элементі ретінде медициналық сақтандыру мәселелерімен айналыстышетелдік және ресейлік ғалымдардың - экономистер мен практиктердің кең ауқымы. Бұл бағыттағы елеулі өзгерістер азаматтарды әлеуметтік қорғаудың теориялық негіздерін дамытуға, атап айтқанда тұжырымдамалық аппаратты дамытуға және практикалық шараларды енгізуге ықпал етті.

Алайда ТМД елдеріне барған мемлекетіміздің азаматтарына және белгілі бір мерзімге Ресейге келген ТМД елдерінің кез келген азаматтарына медициналық көмек көрсету мәселесі шешілмей қалды. Трансформациялық экономикаға тән күрделі экономикалық жағдайлар халықты шетелге, атап айтқанда, ТМД елдеріне жиі баруға итермелейді. Жақын экономикалық, достық және отбасылық байланыстар да саяхатқа себепші болады.

Сонымен бірге, саяхат туристік пакетпен (сақтандыру міндетті болған кезде) немесе өз бетіңізше жүзеге асырылғанына қарамастан, адам денсаулығына қауіп факторлары әрқашан бар. Медициналық сақтандыру полисі сияқты құжаты жоқ азаматтардың медициналық көмекке мұқтаждығы таза қаржылық мәселеге әкеледі. Яғни, шетел азаматтарына медициналық көмек қалай төленеді? Мысалы, Ресейде міндетті медициналық сақтандыру бар, оған сәйкес медициналық көмек тек Ресей азаматтарына ғана тегін көрсетіледі. Мұндай жағдай Беларусьте де бар. Осылайша, Ресей азаматтарының ТМД елдерінде белгілі бір қорғалуында проблема туындайды, ол теорияда да, тәжірибеде де өз шешімін таппаған.

Шығатын адамдар үшін сақтандырукөрші елдер

Ресей Федерациясында ерікті медициналық сақтандыру дамуын жалғастыруда, бұл азаматтардың өз денсаулығын сақтау қажеттілігін түсінетінін көрсетеді. Жыл сайын азаматтардың едәуір бөлігі тиісті мерзімге шетелге шығады. Жыл сайын шетелге шығатын туристер саны артып келеді.

Сапарлар кезінде Ресей азаматтарының қиын жағдайға (ауру, жарақат және т.б.) түсуі мүмкін. Бұл мәселелерді шешу үшін белгілі бір білім қажет, мысалы, медициналық сақтандыру полисін қайдан алуға болады, материалдық шығындар қандай болады. Алайда, әдетте, туыстарына немесе достарына бару үшін шетелге баратын адамдар ауырып қалады деп күтпейді және емделуге қажетті қаражатпен қамтамасыз етіледі (бұл жерде КСРО-да медициналық көмек көрсету кезінде ойлаудың белгілі бір инерциясы бар. тегін).

Кейде медициналық көмек шұғыл болуы мүмкін (кене шағуы, вирустық аурулар, жарақаттар және т.б. үшін). Жағдайды талдау басқа мемлекеттерде Ресей азаматтарына медициналық көмек көрсету тиісті ақыға жүзеге асырылады деп айтуға негіз береді. Өз кезегінде Ресейдегі шетелдіктер тегін медициналық көмек алу мүмкіндігіне ие болды. Шетелде денсаулығынан айырылған жағдайда азаматтарды әлеуметтік қорғауды қамтамасыз ету мақсатында пилоттық жобаны (тиісті заңнамалық қолдаумен) іске асыру ұсынылады: шарттық негізде міндеттіТМД елдері мен Ресей арасындағы Медициналық сақтандыру бюросы арқылы медициналық сақтандыру.

Шетелге саяхат картасы

Егер шекарадан жеке көлігіңізбен өтсеңіз, кеден сіздің медициналық сақтандыру полисіңізді тексере алады. Егер сіз ұшақпен, пойызбен немесе автобуспен саяхаттасаңыз, онда сақтандыру жарнасы билет құнына қосылуы керек. Шетелге шығуға ұсынылып отырған міндетті медициналық карта емделуге (стационарлық, амбулаториялық), дәрі-дәрмек сатып алуға, медициналық қызмет алуға, жедел жәрдем көлігімен тасымалдауға, қайтыс болған жағдайда марқұмның денесін өз еліне қайтаруға барлық шығындарды өтеуге мүмкіндік береді. туған жер.

Шетелге шығуға арналған міндетті медициналық карта осы жобаға қатысушы әрбір ел үшін жарамды болады. Бұл медициналық сақтандыру полисі 90 күн мерзімге шығарылуы мүмкін. Шетелге шығуға арналған картада жобаның барлық қатысушыларымен келісілетін нақты бекітілген бірыңғай нысан болуы керек. Медициналық сақтандыру шарты саяхатшының шетелде емделу шығындарын жабудың 100% кепілі бола алмайды. Сақтандыру оқиғаларына мыналар кірмейді:

• психикалық ауруды емдеу;
• заңсыз әрекеттерден туындаған ауруларды, жарақаттарды емдеу;
• есірткі немесе алкогольдік масаң күйде алған жарақаттар;
• пластикалық хирургия, жарақатқа байланысты қажет болған жағдайдан басқа;
• стоматологиялық қызметтер, егерадамның жедел тіс ауруы;
• ЖИТС және ЖЖБИ байланысты ауруларды емдеу;
• ол барған полис ұстаушының туыстары мен жақын достарын емдеу;
• суицидке әрекеттену жарақаттары;
• әйелдің өміріне қауіп төндіретін жағдайларды қоспағанда, түсік жасату;
• сақтандырылушының өтініші бойынша диагностика жүргізу;
• санаторийлерде емдеу және т.б.

Медициналық сақтандыру бюросы

Медициналық сақтандыру бюросы (MSB) – елдегі сақтандыру ұйымдарының жалғыз бірлестігі. Бұл ұйым шетелге саяхатшыларды медициналық сақтандыруды қамтамасыз ететін қауымдастырылған және толық мүшелердің белгілі бір санынан тұруы мүмкін. Яғни, мүшелік сақтандырудың бұл түрін жүзеге асыру мүмкіндігінің негізгі шарты болып табылады. Осы бюро мүшелері «Шетелге шығу үшін міндетті медициналық карта» медициналық сақтандыру шарттары бойынша медициналық сақтандыру қорына жарналарды ұстап қалуға құқылы. Бюро өз кезегінде аталған шарттар бойынша сақтандыру жағдайларын уақтылы және сапалы реттеуді қамтамасыз етеді. Науқасты шетелде емдеу, медициналық қызмет көрсету, қайтыс болған жағдайда туған еліне қайтару қажет болса, барлық ШОБ мүшелері медициналық сақтандыру қорына уақытылы төлем жасай алады. Медициналық сақтандыру бюросы коммерциялық емес ұйым ретінде жұмыс істейді.

Ұсынылып отырған «Міндетті саяхатшының денсаулық картасы» жобасында:

№1) Ұлттық медициналық сақтандыру бюросын құруоған шетелге саяхатшыларды міндетті медициналық сақтандыруды қамтамасыз ететін барлық сақтандырушылар кіреді;

2) белгілі бір мерзімге (90 күнге дейін) ТМД елдеріне бару үшін өз мемлекетінің шекарасын кесіп өтетін адамдарға арналған міндетті медициналық сақтандыру;

3) осы саладағы сақтандырушылардың қызметін реттейтін азаматтарды медициналық сақтандыру бойынша тиісті заңнамалық базаның болуы.

Ресей медициналық сақтандыру қорлары

Міндетті медициналық сақтандыру қоры Ресей азаматтарының денсаулық сақтау қызметтеріне шығындарын қаржыландыру үшін құрылған. Міндетті медициналық сақтандыру мемлекеттік әлеуметтік сақтандырудың құрамдас бөлігі болып табылады.

Қордың негізгі мақсаттары:

• қаражаттың ұтымды пайдаланылуын бақылау;
• мақсатты бағдарламалар үшін төлем.

Қордың кірісі келесі жарналар болып табылады:

• мемлекеттік бюджеттен медициналық сақтандыру;
• кәсіпорын жарналары;
• қордың уақытша бос қаражатын пайдалану.

Федералды CHI қорының негізгі міндеттеріне мыналар жатады:

• медицинаны қаржыландыру;
• қаржы ресурстарын жинақтау;
• денсаулық сақтау саласында – федералдық бағдарламаларды жүзеге асыру.

Міндетті медициналық сақтандырудың аумақтық жүйесі медициналық мекемелерді тікелей қаржыландыруды қамтамасыз етеді. Сақтандыру жарнасының мөлшерлемесі есептелген жалақының 3,6% құрайды. Міндетті медициналық сақтандыру қорына сақтандыру жарналары бастапқы құнға қосылады. Медицинаға төлемәлеуметтік және зейнетақы қорлары бірыңғай әлеуметтік салық деп аталады.

Негізгі факторлар

Жоғарыда айтылғандардың негізінде сақтандыру нарығының қызмет етуінің қазіргі жағдайында медициналық сақтандыруға әсер ететін негізгі факторларды анықтауға болады:

• Халықты тек қажетті заттарға қаржы жұмсауға мәжбүрлейтін мемлекеттегі экономикалық тұрақсыздық.
• Заңнаманың жетілмегендігі (мысалы, бұл салықтық жеңілдіктердің жоқтығынан көрінеді).
• Дәрілердің сатылымы мен құны өсті.
• Сақтандыру бизнесінің әлеуметтік жауапкершілігін арттыру (VMI бағдарламалары бойынша қызметкерлерді ұжымдық сақтандыру үлесін ұлғайту, бұл жұмыс берушілердің медициналық шығындарды өтеуден жалтаруын мүмкін емес етеді).
• Медициналық қызметтер нарығының үлкен монополиялануы медициналық мекемелерді көрсетілетін қызметтердің құны мен санын арттыруға мәжбүр етеді.
• Азаматтардың сақтандыру мәдениетінің төмендігі.

Қорытындылай келе, медициналық сақтандырудың, оның ішінде ерікті түрлерін дамытудың келешегі көңіл қуантатынын атап өтуге болады. Сақтандыру қызметтері нарығындағы VHI үлесі өсу тенденциясына ие, VHI қызметтерін ұсынатын сақтандырушылар бәсекеге қабілетті болып келеді, халықтың сақтандырудың осы түріне қызығушылықтары артып келеді және т.б.