Сақтандыру медициналық ұйымы: міндеттері, жауапкершілігі

2024 Автор: Howard Calhoun | [email protected]. Соңғы өзгертілген: 2023-12-17 10:33

Сақтандыру адам өмірінің көптеген салаларында әрекет етеді. Көбінесе бұл қызмет өмір мен денсаулықтың қауіпсіздігі үшін шығарылуы керек. Адамға сақтандыру медициналық ұйымы қажет болады, онда келісімшарт жасау қажет. Сақтандыру оқиғасы болған жағдайда компания өтемақы төлеуге міндеттенеді.

Сақтандыру медициналық ұйымының функциялары шарт негізінде, сондай-ақ міндетті медициналық сақтандыру қызметтеріне ақы төлеу негізінде жүзеге асырылады. Олардың қызметінде стандартты сақтандыру шарттары есепке алынбайды. Фирмалар CHI-де сақтандырушылардың жұмысының бір бөлігін ғана орындайды.

Құқықтар

Компаниялар заң негізінде жұмыс істейді. Олар сондай-ақ сақтандыру медициналық ұйымдарының құқықтарын белгілейді. Компаниялар көрсеткен қызметтері үшін ақшалай сыйақы алу үшін жұмыс істейді. Олардың қызметі заңмен бекітілген нақты мөлшерлемелер бойынша жүзеге асырылады.

Фирмалар медициналық мекеменің қызмет көрсету мерзімін, шарттарын және сапасын бағалау туралы пікіріне шағымдануға құқылы. Оларкөмек көрсететін нақты саланың мекемелерін таңдай алады. Сақтандыру компаниялары мұндай мекемелерді аккредиттеуге қатысады.

Сақтандыру медициналық ұйымы ерікті жарна мөлшерін белгілеуге және реттеуге құқылы. Олар қызметтерге тарифтерді дербес бекітеді. Сақтандырылған адамға зиян келтірген болса, компания мекемелерді сотқа бере алады.

Жауапкершілік

Сақтандыру медициналық ұйымының құқықтары ғана емес, сонымен қатар міндеттері де бар. Компания қызметкерлері өз клиенттеріне тегін көмек көрсетеді. Заң бойынша олар орындаған қызметтерінің есебін жүргізуі керек. Олар сақтандырылған адам туралы және ЖСҚ мен қорға көрсетілген көмек туралы ақпаратты уақтылы беруге міндетті.

Медициналық сақтандыру ұйымы өз жұмысы туралы есептерді жібереді. Алынған қаражат тек мақсатына жұмсалуы мүмкін. Компанияның қызметі ережелер жүйесін құру мен жетілдіруді қамтиды, оған сәйкес қызметтер көрсетіледі. Өз веб-сайтында қызметкерлер жұмыс кестелері, қызмет түрлері және басқа да тармақтар туралы сенімді ақпаратты жариялайды.

Медициналық сақтандыру ұйымдарының қызметі сақтандыру жағдайлары кезінде клиенттерге өтемақы беруге бағытталған. Саясатты ұсынғаннан кейін адамға оның құқықтары, міндеттері және тәуекелдері туралы хабарлау қажет. Шағымдар 14 күн ішінде қаралуы керек, содан кейін шешім қабылданады.

Фирма клиенттерге жұмыс кестесі, қызмет түрлері, қолжетімділігі, сапасы туралы ақпарат береді. Міндетті әрекеткелісімдердің орындалуы туралы қорға есеп жіберу болып табылады. Ұйым қызметкерлері сот процесінде клиенттердің мүддесін қорғайды.

Сақтандыру медициналық ұйымдары мен мекемелері 14 күн ішінде тұтынушы деректерін өзгерту туралы ақпаратты қорға береді. Қызметкерлер полистерді өтінішті қарағаннан кейін 5 күннен кешіктірмей береді. Фирмалар сақтандырылған адамдардың құқықтарын қорғайды. Келісімшартта қарастырылған болса, олар клиенттерге қаражатты қайтарады. Компаниялар азаматтарға медициналық көмек көрсету үшін VHI негізінде мәмілелер жасайды.

Басқа функциялар

Сақтандыру медициналық ұйымы қосымша функцияларды да орындайды. Ол халықтың осал топтарына кепілдік береді. Қызметкерлер медициналық тәжірибені жетілдіруге қатысады. Олар сақтандырылмаған азаматтарға шұғыл көмек көрсеткен медициналық ұйымдарға қаржылай көмек көрсетеді. Міндетті жұмыс - қажетті дәрі-дәрмектердің қолжетімділігін бақылау.

Жауапкершілік

Сақтандыру медициналық ұйымы шартта белгіленген өз қызметін жеткіліксіз орындағаны үшін қаржылық жауапты болады. Олардың жұмысы CHI қорының бақылауында. Егер олар бұзушылықты анықтаса, аудит нәтижелері бойынша ұйым айыппұлды орындауға міндетті.

Сақтандырушылардың жауапкершілігіне МӘМ тіркелуден бас тарту кіреді. Жарналарды аудару мерзімін сақтамағаны үшін де жауапкершілік қарастырылған. Лауазымды тұлғаларға айыппұл салынады.

Сақтандыру компаниясын таңдау

Орындалатын қызметтер үшінуақтылы және тиімді сақтандыру медициналық ұйымын дұрыс таңдау маңызды. Бұл мәселені мұқият қарау керек, өйткені ол қорғанысты қамтамасыз етеді. Алдымен оң беделі бар фирмаларды таңдау керек. Мыналар туралы білу керек:

• жұмыс істеу;
• тұтынушының пікірлері;
• "жедел желі" болуы;
• шағымдар саны;
• сапа сараптамаларының нәтижелері;
• кәсіби жұмысшылардың болуы;
• сот қорғау жүйесіне.

Мұндай ақпаратты компанияның ресми сайтынан табуға болады. Оның сенімді екеніне көз жеткізу керек. Адамдардан пайдалы нәрсені үйренумен қатар, компанияның жұмысымен танысу маңызды. Осы және басқа ақпарат дұрыс фирма таңдау үшін өте пайдалы.

Заманауи сақтандыру

Бүгінде Ресейде сақтандыру саласы белсенді дамып келеді. Оның үстіне оның 3 түрі бар:

• мемлекет: бюджет есебінен төленеді;
• сақтандыру: кәсіпорындардан аударымдарды және жеке кәсіпкер жарналарын жинақтау арқылы жасалады;
• жеке: ақылы.

Әркімнің сапалы медициналық көмек алуға құқығы бар. Бұл норма қажетті көмекті дер кезінде алуға мүмкіндік береді.

CMI

Міндетті медициналық сақтандыру мемлекеттік әлеуметтік бағдарламаға енгізілген. Онда азаматтар емдік және медициналық көмекті пайдалана алады.

Негізгі жәнеаумақтық бағдарламалар. Олар белгілі бір аумақта тұратын адамдарға қандай көмек және қай жерде көрсетілетінін белгілейді. Біріншісін Денсаулық сақтау министрлігі, екіншісін мемлекеттік органдар қабылдайды.

Жұмыс ережелері

Кәсіпорындар ай сайын 3,6% міндетті медициналық сақтандыруға жібереді: 3,4% міндетті медициналық сақтандырудың аумақтық қорына, ал 0,2% федералдыға. Жұмыс істемейтін азаматтардың жарналарын мемлекет төлейді. Әрбір қор жүйенің тұрақтылығын реттейтін тәуелсіз ұйым болып саналады.

Жинақталған қаражат медициналық қызметтерді төлеуге жұмсалады. Сақтандыру компаниялары клиенттердің құқықтарын қорғайды, көрсетілетін көмектің мерзімін, көлемін және сапасын бақылайды. Бағдарламаға Ресей Федерациясының азаматтары да, резидент еместер де қатыса алады. Тек соңғысы үшін қолжетімді қызметтер тізімі кішірек.

Аумақтық CHI бағдарламасы

Құжат орындалған тегін қызметтердің тізімін қамтиды. Міндетті:

• шұғыл, амбулаторлық, стационарлық көмек;
• жоспарлы госпитализация;
• емдеу;
• жедел жәрдем;
• дәрілік препараттармен жеңілдікті шарттармен қамтамасыз ету;
• қымбат көмек түрлері.

Ақылы қызметтер

Медицина ақысыз деп саналғанымен, пациенттер төлеуге тура келетін қызмет түрлері бар. Материалдық негізде жүзеге асырылады:

• азаматтардың өтініші бойынша емтихан;
• анонимді диагностикалық және профилактикалық шаралар;
• анонимді диагностика және алдын алу;
• процедураларүйде;
• азаматтардың өтініші бойынша егу;
• санаторийлерде емделу;
• косметикалық қызметтер;
• протездеу;
• қамқорлық тренингі.

CMI саясаты

Ресейдің барлық азаматтары, соның ішінде елде уақытша тұратын резидент еместер де осы құжатты беруге құқылы. Саясаттың ұзақтығы елде болу мерзіміне тең болады. Ресей азаматтарына құжат бір рет беріледі. Сақтандырылған тұлға қызметтерді ұсынатын ұйымды таңдай алады.

Заңға сәйкес, Ресейде төлқұжат деректерін өзгерткеннен кейін немесе жаңа жерге көшкеннен кейін полисті тапсырып, жаңасын алу керек. Егер құжат жоғалған болса, бұл туралы сақтандырушыға қысқа мерзімде хабарлау қажет. Осыдан кейін жаңа құжатты беру процедурасы басталады.

VHI

Ерікті медициналық сақтандыру CHI-ге қосымша қосымша қызметтерді алуға мүмкіндік береді. Бағдарламаны жеке тұлғалар, кәсіпорындар, ұйымдар пайдалана алады. Адамның қымбат қызметтерді алуға құқығы бар.

VHI келісім-шартпен реттеледі. Оған сәйкес, компания онда көрсетілген қызметтерді төлеуге міндеттенеді. Құжатта сақтанушы жарналарды белгілі бір уақытта аударатыны көрсетілуі керек.

Денсаулық сақтандыру жүйесінде кейбір мәселелер бар. Бұл қаржыландырудың қысқаруына байланысты. Қолданыстағы 3,6 пайыздық тариф жұмыс істейтін тұрғындардың да медициналық көмегін өтей алмайды. -мен сала дамидықаражат қолжетімді.